肝病

肝癌的治療
 
 
　　肝臟是人體內最大的，也是最「沈默」的一個器官，它平常不太有怨言，但一旦出現疲倦、食慾不佳等「抗議」的聲音，多半已有不輕的問題，如果問題是因為長了惡性瘤所引起的話，就更不樂觀了。

       台灣國家衛生研究院陳立宗醫師統計，在1994年4072位被診斷出為肝癌的新病人中，接受手術治療的只占10.5％，有24％未接受治療，41％只接受支持性療法，也就是說，有65％的肝癌病人幾乎沒有接受什麼積極的醫療。其中固然有一大部分真的是因為發現得太晚，但應該也有一些人是對現代醫療不信任，而選擇了民間療法及求取偏方，許多醫師談起來都表示非常的惋惜。

治療方法有多種選擇

　　有些人的觀念是「肝癌的治療很單純，如果不能開刀，就是栓塞，要不就是打酒精，就只是這些了。」

　　過去確是如此，但這幾年其實已有不少改變，即使是大於2公分的肝癌，還是有很多其他治療上的選擇。

　　日本應是目前世界上對肝癌治療做得最好的國家，但是，他們的肝癌病人中，Ｃ型肝炎引起的占80％以上，台灣則是Ｂ型肝炎引起的占了八成，也因此，在治療方法的選擇次序上會有一些差異。

　　每個醫師對肝癌的治療方式各不相同，在制度比較完善的醫院，會以各科會診的團隊作戰方式來決定一個病人的治療方法，病人可以得到目前醫學界所知的、最理想的治療方法，但在部分醫院就不一定了。如果病人碰到的第一個醫師是內科，他可能叫病人去打酒精；是外科，他多半會建議開刀拿掉最保險；而栓塞需要有會做的醫師支援，缺乏這種醫師的醫院，當然不可能建議病人做這樣的治療。

　　還有一個因素就更不足為外人道了。以目前健保的給付制度來看，為病人做手術可以「賺」到的錢最多，所以，有的病患也許不是很適合開刀，但醫院一樣叫病人做手術，反正即使有什麼問題，醫師絕不會有責任：誰叫你得的是肝癌！

　　醫師是項高度專業的工作，當然，病人也只能信任醫師的專業，相信醫師會從病人立場來考量，做的決定都是對病人最好，但要判斷自己遇到的是不是這種醫師，至少病人要對肝癌目前的治療方法有某種程度的瞭解。要獲得這些知識，只能靠病人自己勤做「功課」。

別讓祕方延誤病情

　　一旦被診斷出肝癌，一般人最先接受到的資訊，幾乎都是各種祕方、各種意見：「某某人就是吃這帖藥，到現在還好好的，本來某醫師說他只有幾個月好活呢」；「你絕對不要開刀，一開，癌細胞擴散，那華佗再世也救不了你」；「某醫師醫術很好，找他準沒錯」等等。

　　這些人都是好意，但一下子這麼多訊息進來，讓還沒從醫師宣判的驚嚇中恢復過來的病人或家屬，真是無所適從。

　　這些好意，聽聽，謝謝就夠了，最好不要想一一去試，否則，根據前人的經驗，結果真的不只是延誤病情而已。你不妨把這些時間用來瞭解自己的病情，最好，可以拿著第一家醫院的診斷結果去請教第二家醫院的醫師，在醫學上，這叫「第二意見」。

　　如果你的醫師是好醫師，他會支持你的做法，如果他因為你去尋求第二意見而拒絕再擔任你的主治醫師，那麼，這樣的醫師，勸你不如儘早換一位：他如果不是學識不夠，對自己的診療沒有信心，就是心胸太狹小，不論是哪一種情形，為了你自己，還是「另請高明」的好。

手術切除

　　若從「癌的治療以將癌細胞徹底趕出身體」這個最高原則來看，那麼，治療肝癌應以手術為第一考慮，應是沒有什麼爭議的。但是，根據臨床經驗，一些被認為情況理想，符合手術條件的病人開刀後，往往很快又復發，因此使得醫師對開刀病人的選擇更形慎重。

肝癌分期

　　一般人較常聽到乳癌或子宮頸癌的分期，事實上，肝癌也有TNM的分期系統：T代表腫瘤大小，N代表淋巴結轉移情形，M代表有無遠端轉移，而在這三個條件下再分成各個期別。

　　如T1表示的是2公分以下腫瘤，且沒有血管侵犯現象。

　　T2表示2公分以下腫瘤但有血管侵犯，或是其中一葉有多個2公分以下腫瘤且無血管侵犯，或是一個2公分以上腫瘤但無血管侵犯。

　　T3代表2公分以上腫瘤且有血管侵犯，或是其中一葉有多個2公分以下且有血管侵犯的腫瘤，或是其中一葉有一個或多個大於2公分的腫瘤。

　　T4指的是腫瘤出現在兩葉以上，或是腫瘤已侵犯到肝門靜脈。

　　在N部分，N0表示沒有淋巴結轉移，N1表示有轉移。乳癌病人在N部分會標示淋巴結轉移的數目，但在肝癌則無。至於M，很簡單，也是只有0和1兩個數字，0表示沒有遠端轉移，1則有。

　　在分期上，T1N0M0的病人是第一期，T2N0M0的為第二期，T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0及T3N1M0均為第三期，第四期又分成A和B兩種，T4M0為4A期（有沒有淋巴轉移不重要），而只要是M1，有遠端轉移，就全部歸入第4B期。

哪些肝癌適合開刀？

　　肝癌可不可以開刀，並不只是根據前述的期別而已，很重要的一個指標是病人本身肝硬化的程度。若是肝硬化已經相當嚴重，那麼，即使只切掉一小部分，病人仍可能因肝臟功能不足而很快陷入肝昏迷、肝衰竭等情況。

　　一個基本上的判定標準是，肝癌只長在其中一葉，而切除這一葉後，留下來的肝臟還可以擔負起術後的復原工作以及日後的生活。

　　以日本而言，目前對外科治療是採取非常慎重的態度，在《臨床醫學》書中指出，必須要「正確評估肝癌的進行程度和肝功能的預備力，再選擇手術的方式」。而「有被膜的單發性小型肝癌（2公分以下），出現在肝功能良好的肝臟表面」，被認為最合適進行手術。

　　這種病人手術後併發症少，也可有治癒機會，但是，病人本身在這個時期多半毫無症狀，加上小肝癌在超音波下也並非每個醫師都找得出來，因此臨床上不容易發現。

　　楊博勝醫師指出，肝癌切除手術的成功與否，決定於病人的肝功能，肝功能的評估主要是依據腹水的有無、總膽紅素的值、白蛋白的總量及ICG（Indocyamine Green Clearance）藥物被肝臟排出的速率來決定。

　　病人有沒有腹水是能否接受手術的首要考慮，若手術前能利用利尿劑控制腹水，仍可考慮手術，但如果腹水無法控制，則表示肝功能很不好，手術的風險相當高。

　　血中總膽紅素的值代表肝臟的代償能力（為補償沒有作用的部位而產生的能力）。一般而言，此值如在2以上，手術的風險較高；此值在1.6到1.9，可以做核出術（好像削水果時把核心挖個洞，把內藏的子取出來一樣），也就是只能小範圍的把癌組織挖出來，而不是整個腫瘤部位的切除；若在1.1到1.5之間，可以進行小範圍的肝部分切除。不過，此數值僅能做參考，因為各醫院總膽紅素值的標準不一，外科醫師會視情況來決定如何手術。台中榮總一般外科吳誠中醫師則認為，只要總膽紅素的值在4.5以下就可考慮手術，但相對地只能做較小範圍的切除。

　　再來，醫師會根據ICG藥物十五分鐘的殘留比例（簡稱為ICGR15）來決定切除的範圍。若ICGR15值正常（小於10 ％，意思是90 ％的ICG藥物在十五分鐘內已被肝臟代謝而排出血液），則可將整個右葉全切除，甚至右三區域（右葉前、後兩區域，加上左葉的中區域）全切除，或左三區域（右葉前區域加上左葉的中、側兩區域）全接除。ICGR15值愈大，能切除的範圍愈小，ICGR15值高達40 ％時，最多只能做核出術，也可能不建議病人接受手術。

　　不過即使有以上原則，能否手術、切除範圍仍必須由專門的肝臟外科醫師視病人情況而決定。例如原本較小的左葉如果代償性的增生變大到足夠的體積時，也許就可將右葉全切除而病人仍能存活。
楊博勝醫師指出，一般而言，Ｂ型肝炎引起的肝硬化可能要三、四十年後才出現，因此在單一腫瘤、而且肝功能尚可的情況，也許會以開刀為首要考慮。換句話說，如果醫師告訴病人，他的肝癌必須手術切除，其實代表他的身體狀況不錯。

　　但是，若是Ｃ型肝炎，根據經驗，發生肝硬化的速度比較快，而且C肝病毒導致的肝癌多發性的機會較大，常常在瘤尚小時開刀取掉，幾個月後又發現有其他的瘤長出來。
 
 酒精注射

　　「如果可以達到同樣的效果，為什麼要開刀？」在外科醫師再三強調早期小型肝癌一定要開刀的同時，內科醫師卻有不同的看法，馬偕醫院王蒼恩醫師說，如果腫瘤不是很大（3公分以下），而且數目不是太多（３個以下），他會先考慮給病人打酒精。

　　可說是台灣酒精注射做得最多的仁愛醫院王朝欣醫師說，由於超音波診斷技術的進步，「小型肝癌事實上已變成是內科就可以治療的疾病。」他說，肝癌病人使用開刀或酒精注射，五年存活率和復發率看起來是差不多的，「既然如此，病人何必多挨這一刀？」

　　這個方法是日本的SUGIURA醫師在1983年首先使用的，利用純酒精可以殺死癌細胞的原理，「目前被認為是局部治療肝癌最有效的方法之一」。不過，陳立宗醫師指出，病人的情況和醫師的技術有很大的關係，若是醫師沒受過很好的訓練，可能在注射時不能把癌組織完全消滅。

　　在健保給付制度下，一些大型醫院在選擇治療方式時，難免受到「利潤」的影響，而做出或許不一定是對病人最有利的決定。譬如，叫病人開刀，醫院可以申請到比酒精注射高好幾十倍的費用，「我不能說醫師全部都是向錢看的，但其中難免有少部分在替病人決定療法時，會被這個因素影響。」王朝欣說，酒精注射的健保給付是一千兩百元，做一次超音波是七百五十元，都和開刀差得很遠。

　　仁愛醫院大約從1986年開始對肝癌病人注射酒精。「一開始我們都只敢找不能開刀，而腫瘤又不是太大的病人來試。」王朝欣說，那時候對怎麼打、酒精的濃度和劑量都不是很清楚，態度非常的保守。

　　後來，由於台大醫院提出「酒精注射沒有效」的報告，他在1987、88年間停了一年左右，直到日本方面不斷有一些效果良好的報告，仁愛醫院才在1989年再度開始進行此項治療，直到今天，「仁愛醫院打酒精最內行」已成為該院的招牌，內科病床中有一大半都是肝癌的病人。

　　打酒精主要是靠超音波來引導，因此，醫師的技巧有很大的關係，譬如有些部位的腫瘤，雖然看得到，針卻打不到，有治療上的死角，仁愛醫院使用一種二氧化碳超音波，可找到一般超音波找不到的腫瘤，使得醫師的診斷工具又多了一項。
　　
　　醫師會使用21號針直接插到腫瘤部位，先抽一些細胞出來，如此則同時有病理學的資料，之後再打入2到5㏄（視腫瘤的大小而定）純度99.8％的酒精。

　　「怎麼打，我們事先當然要有個計畫，通常是先打中間，之後再打周圍，這樣可以使得酒精很均勻的擴散到整個腫瘤內。」做多了，自然累積了不少心得，譬如，一次打入的酒精量最好不要超過10cc，插入的針不要超出腫瘤部位再拉回來，否則酒精會往這個傷口流，不會在局部停留，殺死癌細胞的效果就會打折。

　　還有，這個10cc當然不是一次就打進去的，要仔細的，隔幾分鐘再打，王朝欣醫師說，酒精打進去後，不但破壞癌組織，也會阻塞血管，結果腫瘤變得硬硬的，若是隔幾天再來追加，會困難得多，所以，最好是一次把該注射的量和部位都做好。

最好一週打兩三次

　　另外，對於無法一次處理完的肝癌，他的經驗是，最好一週打個兩三次，不要一週只打一次，這樣效果會差得多。為什麼「有的醫院」一週只打一次？有人解釋，這還是和健保的給付有關。一週三次的話，當然病人最好是住在醫院裡了，但是，這種不開刀只注射酒精的病人，占了醫院的病床，醫院實在無利可圖，於是，有的醫師「便宜行事」，自動改為一週打一次，病人不必住院，但「結果當然會比較差。」

　　如果病人肝硬化的情況不是很嚴重，腫瘤長在比較邊緣部位、好切時，可以考慮開刀。但「大部分病人如聽到不必開刀，多半比較高興。」

　　所以，小型肝癌首先考慮開刀的說法並不見得適用所有的病人，醫師主觀的看法，以及支援醫師的態度很重要，而這也更顯示尋求「第二意見」的重要。

　　目前比較中肯的看法是，對2、3公分以下的小型肝癌，不管是打酒精或是開刀，都有一半會再復發，而兩年存活率都在65到80％之間。可能是台灣肝癌手術次數紀錄保持人的台大外科李伯皇醫師表示，究竟哪一種方法對病人好，該院將進行比較嚴謹的雙盲試驗，故目前尚無定論。

　　很多病人開刀後沒幾個月又長出新的腫瘤來，不論是病人的身體情況或主觀意願，都不合適再開刀，這時，腫瘤又還小，打酒精是最好的選擇，最重要的是，經過此種治療的病人，生活品質不會受到太大的影響。

注射酒精後可能造成擴散

　　日本病理方面的研究指出，高度分化癌經過酒精注射後，會加速其「去分化」，也就是新生的細胞會愈來愈不像肝細胞，使得癌細胞更容易擴散，因此執行上要更加小心。

　　最近有醫師提出使用醋酸比酒精結果更好的報告，這兩種材料的作用原理基本上是相同的。

栓塞療法

　　躺在巨大的Ｘ光透視機器下，陳太太覺得孤獨又害怕。兩個月前，醫師在她的肝臟上找到兩個5公分大的腫瘤，本來建議開刀的，但醫師對開刀的結果不是很有把握，陳太太的意願也不是很高，於是折衷進行栓塞，今天已是第二次了。

　　她才五十多歲，女兒說著說著眼眶就紅了起來，「媽辛苦了大半輩子，正是該享福的時候。」她常在辦公室想起來就忍不住要哭，同事知道了，介紹了不少祕方，但價錢都不便宜，她也買不起。
所謂栓塞，是利用癌細胞需要大量血液供應的原理，把提供營養的血管塞住，以便讓癌細胞「餓死」，不會再生長。一般而言，會採用這種方法治療的病人，情況多半是不合適切除肝臟的，但對於替病人爭取時間，卻有很大的幫助。

　　前面提過，肝臟的血管供應比較特別，有兩套不同的系統，一套是肝門靜脈，另一則是肝動脈，雖然前者供應70到80％的血液，但特殊的一點是，許多癌細胞是靠肝動脈供血及養分而成長，使用肝動脈栓塞術後，肝腫瘤的血管將會全部被切斷，而正常肝細胞還有70到80 ％的肝門靜脈來供血，所以肝機能被破壞的較少。如果肝腫瘤侵入肝門靜脈，則屬於末期，使用栓塞術的危險性自然增高。

　　受過特殊訓練的醫師在Ｘ光的指引下，先從陳太太的腹股溝劃個小洞，把血管攝影用的導管放入鼠蹊部動脈內，之後把導管一直沿著血管的走向往內推，從股動脈、腹部大動脈再到肝臟內的肝動脈。接著，醫師打入顯影劑，做血管攝影以確定肝癌的位置、數目及大小等，她注射的是一種副作用比較少的「非離子性顯影劑」，健保不給付，要自己花錢的。

　　之後，醫師開始利用兩個針筒，來回混合要打進去的栓塞物和化學治療藥物，之後再把它從導管推進去，它會塞住小血管及腫瘤，不再供應癌細胞養分，此外，也希望化學藥物可以留在腫瘤部位久一點，好讓它可以發揮作用。藥物推進去時，醫師要求病人先閉氣，以便從電腦螢光幕上可以得到很清楚的影像。

　　醫師來回打了很多次，前後花了兩個多小時，完成後，醫師要她平躺四小時，雙腳不要抬高，以免傷口出血，因為，曾經有個病人不聽話，做了栓塞後兩小時以為沒事了，起床上廁所，結果傷口出血，後來多治了許久才止住血。

　　絕大多數病人在栓塞後都會有噁心、嘔吐、發燒、右側肋部疼痛的情形，大約會持續個三、五天，因此做栓塞治療時病人都要住院一週左右。其他副作用還有膽囊壞死及上消化道出血等。

　　最早，栓塞術是用來控制出血的，像車禍引起的腎臟或脾臟破裂。無法以藥物治療的腸胃道出血，用栓塞的效果也很好。此外，最近也有醫院開始嘗試在手術前先做血管栓塞，可以減少手術過程中出血過多的問題，並且栓住了腫瘤的血管，也有使腫瘤體積縮小的效果，癌細胞在手術時擴散的可能性更大大降低。

　　另外，對於已經沒辦法切除的肝癌，或是一些沒辦法治療的轉移病例，使用栓塞可以減輕病人的痛苦，提高他們的生活品質。至於肝硬化可能引發食道靜脈瘤大出血的病人，有時也可以做栓塞來降低肝門靜脈的壓力，減少出血的危險性。

　　和信醫院副院長莊伯祥可說是目前全世界做栓塞治療經驗最豐富的醫師，事實上，這個方法可說是他發明出來的，尤其是在栓塞藥物的選擇使用上。他說，美國人的肝臟惡性腫瘤多半是其他部位轉移來的，尤其是大腸直腸癌轉來的最多，根據他的經驗，這種情形直接從肝動脈打入抗癌藥物5FU加上Mitomycin及Cisplatin可使大多數癌縮小體積或增加壞死。

　　臨床上看來，腫瘤大小在5公分以下，有被膜，而且供應血管單純的，經栓塞後完全壞死的機率較大。
栓塞的副作用

　　幾年前有位很有名的肝癌病人，十多歲時發現得了肝癌，手術後肝癌復發，再做栓塞，後來是因栓塞的併發症去世的，可見，栓塞是有危險性的一項治療。

　　首先記住，不是所有不能開刀的病人都可以做栓塞，肝功能不好的，栓塞可能引起肝衰竭，結果加速病情惡化。肝硬化較嚴重或是膽紅素在2以上的，都要避免。最常見的副作用是引起膽囊梗塞，胃或十二指腸潰瘍也可見，其他如胰臟炎、腎衰竭、肝膿瘍或肺動脈栓塞等都是比較少見的。

　　此外，凝血時間太長的病人，由於做栓塞必須從股動脈處進入，可能會有出血不止的問題；而腎功能不佳者，顯影劑可能使腎功能惡化，也要避免，至於若是肝硬化程度已嚴重、肝功能不佳者，也不可勉強嘗試。
肝癌之治療
 
1.開刀切除：必須沒有轉移，沒有侵犯大血管，沒有肝衰竭，剩餘的肝夠用。

2.酒精注射：必須小於3公分，至多3個，沒有太多腹水，沒有轉移，沒有侵犯大血管，血液凝固正常。

3.肝動脈拴塞：必須沒有侵犯大血管，沒有肝衰竭，血液凝固正常。

4.其他：醋酸注射、微波、冷凍、放射治療…尚未普遍化。

 手術

肝癌的治療目前以開刀切除病變的部份為優先治療方式。主要是將肝癌病變的部份切除。肝癌病變的部份若是能完全切除，存活率最高。當肝癌病變的部份還小，病人尚未出現症狀時即予開刀，五年存活率一般可在50 ％上下；但如等到出現症狀後才處理時，五年存活率僅只有5 ％左右。判斷病人是否能開刀，必須從解剖學上評估，看腫瘤的大小與數目與位於肝臟何處、與肝臟內血管位置的關係、有無轉移等，看肝臟殘留的功能有多少，同時檢查凝血功能、血小板數目、黃疸指數等檢驗，皆是判讀手術的重要依據。如果病人有肝硬化時，肝臟切除手術可能會造成病人肝衰竭而危害生命。

頹廢小班 於 2015-05-25 08:42:23 修改文章內容